Form Skrining Digital

Mulai Skrining Trauma Anak

Analisis tingkat trauma dilakukan secara otomatis berdasarkan kriteria lingkungan dan respon psikologis anak. Data Anda membantu pemetaan prioritas bantuan.

1

Identitas Dasar

Gunakan inisial untuk menjaga privasi identitas anak.


2

Kondisi Lingkungan

Informasi fisik terkait dampak banjir di lokasi rumah.


3

Titik Koordinat Rumah

Gunakan peta interaktif di bawah untuk menandai lokasi rumah.

Latitude -
Longitude -

4

Instrumen CTS (Child Trauma Screen)

Jawab pertanyaan di bawah ini berdasarkan kondisi yang dialami anak.

1. Apakah kamu terjebak di dalam rumah saat air banjir naik dengan cepat?

2. Apakah kamu melihat barang-barangmu atau rumahmu rusak dan hanyut karena banjir?

3. Apakah kamu harus mengungsi ke tempat yang asing atau tidak nyaman karena banjir?

4. Apakah ada kejadian lain saat banjir yang sangat menakutkan atau membuatmu sangat sedih?

5. Seberapa sering kamu memiliki pikiran yang mengganggu, bayangan, atau mimpi buruk tentang kejadian banjir tersebut?

6. Seberapa sering kamu berusaha keras untuk tidak memikirkan kejadian itu, atau menjauhi tempat yang mengingatkanmu pada banjir itu?

7. Seberapa sering kamu merasa sangat sedih, kosong, atau merasa sendirian?

8. Seberapa sering kamu merasa mudah marah, mengamuk, atau mudah tersinggung oleh hal kecil?

9. Seberapa sering kamu merasa kesulitan untuk fokus, memperhatikan pelajaran, atau berkonsentrasi?

10. Seberapa sering kamu merasa gelisah, gugup, mudah terkejut, atau selalu merasa harus berjaga-jaga dari bahaya?

Dengan mengirimkan formulir ini, Anda memahami bahwa data akan diolah secara anonim untuk kepentingan pemulihan pasca bencana dan dukungan keputusan kesehatan mental anak.